SeniorenService Goldener Herbst GmbH & Co. KG

Hauptverwaltung
St.-Sebastianus-Str. 5 • 51147 Köln
Tel: 0221 / 47 44 48 12

Öffnungszeiten:
Mo - Fr 9.00 - 17.00 Uhr
12.00 - 13.00 Uhr Pause

Mo - Fr: 17.00 - 20.00 Uhr
Wochenende 09.00 - 20.00 Uhr

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Kundenfragebogen zur Ermittlung des Pflegebedarfs

Kontaktperson

Ansprechpartner

Nachname*

Vorname*

Verwandtschaftsverhältnis*

Anschrift

PLZ / Ort

Telefon*

Mobil

E-Mail*

Die Betreuungsübernahme soll nach Möglichkeit erfolgen:*

schnellstmöglich (in 7-10 Tagen)

in 2-4 Wochen

Sonderwunsch:

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Durch persönliche Empfehlung von

Durch das Internet (welche Seite?)

Durch eine Anzeige (in welchem Medium?)

Durch Ihren Flyer/Prospekt (wo erhalten?)

Pflegebedürftige Person im Haushalt

Nachname

Vorname

Anschrift

PLZ / Ort

Geburtstag

Alter

Telefon

Mobil

E-Mail

Weitere Person im Haushalt

pflegebedürftig

nicht pflegebedürftig

Nachname

Vorname

Geburtstag

Alter

Mobil

E-Mail

Basis-Tagessatz

Gemäß dem Informationsmaterial des SeniorenService Goldener Herbst trifft auf die zu betreuende Person/Personen die folgendes Basis-Tagessatz-Kategorie zu:

Kategorie A – Basissatz 55,00 EUR (eine pflegebedürftige Person im Haushalt)

Kategorie B – Basissatz 65,00 EUR (zwei pflegebedürftige Personen im Haushalt)

Kategorie C – Sonderfall *

* Tipp: Individualangebot zum Einsatz von zwei Betreuungskräften gleichzeitig aufgrund großer psychischer/physischer Belastungen.

Im Haushalt des/der Pflegebedürftigen lebt/leben folgende, weitere Person/Personen *

Eine weitere Person

Mehrere Personen

* sofern zusätzliche Personen hauswirtschaftlich mitversorgt werden müssen, erhöht sich der Basis-Tagessatz der Betreuungskraft um 5,00 EUR je Person.

Betreuungssituation der ersten pflegebedürftigen Person

Es besteht bereits eine Einstufung in

Pflegegrad 1 (Pflegegeld 0,00 €)

Pflegegrad 2 (Pflegegeld 316,00 €)

Pflegegrad 3 (Pflegegeld 545,00 €)

Pflegegrad 4 (Pflegegeld 728,00 €)

Pflegegrad 5 (Pflegegeld 901,00 €)

Einstufung bzw. Höherstufung wurde beantragt

Tipp: Das Pflegegeld wird Ihnen immer dann in voller Höhe ausbezahlt, wenn Sie für die Grundpflege keinen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Die Grundpflege der zu betreuenden Person kann von der Betreuungskraft übernommen werden und wird im mit ihr zu schließenden Dienstleistungsvertrag schriftlich festgehalten.

Ergänzend zu einer 24-Stunden-Betreuung soll der Pflegedienst folgende Leistungen übernehmen:

Zusätzlich wird ebenfalls eingesetzt:

Putzhilfe/Reinigungskraft

medizinische Fußpflege

Gärtner

Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:

Demenz * / Alzheimer * - Krankheitssymptome:

Kurzzeitgedächtnis

motorische Unruhe

Desorientierung

Aggressionen

Hinlauftendenzen

andere Symptome

Parkinson *

fortgeschritten

beginnend

mit strengem Medikationsplan

Zusatzinformationen

Polyneuropathie *

fortgeschritten

beginnend

kurze Symptombeschreibung

Ansteckende Erkrankungen *

MRSA

Herpes Zoster

Hautpilz

HIV

Hepatitis B/C

ESBL

Sonstige

Meldepflichtige Erkrankungen in der kürzeren Vergangenheit (z.B. Krätze)

welche?

Nein

Zustand nach Amputation

Zeitpunkt der Amputation

Jahr?

Zusatzinformationen

Krebserkrankungen

Zeitpunkt des letzten Ausbruchs

Jahr?

Art der Krebserkrankung

akuter Zustand mit:

Chemotherapie Strahlentherapie unbehandelt

Zustand nach Schlaganfall

Zeitpunkt des letzten Schlaganfalls

Jahr?

Lähmung re. (mit Restbewegung)

Lähmung re. (ohne Restbewegung) *

Lähmung li. (mit Restbewegung) *

Lähmung li. (ohne Restbewegung) *

Sprachstörungen

Schluckbeschwerden

Atembeschwerden

Zusatzinformationen

Akuter Zustand nach Sturz

Mit Folge von Fraktur/en

Mit Folge von Prellung/en

betroffene/s Körperteil/e

Bettlägerigkeit vorübergehend *

Mobilisation notwendig

Kontrakturenprophylaxe

Dekubitusprophylaxe (regelmäßige Lagerung)

Pneumonieprophylaxe

die zu betreuende Person leistet Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

die zu betreuende Person leistet keine Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

Bettlägerigkeit dauerhaft *

Mobilisation nicht notwendig

Kontrakturenprophylaxe

Dekubitusprophylaxe (regelmäßige Lagerung)

Pneumonieprophylaxe

die zu betreuende Person leistet Hilfe bei der Lagerung

die zu betreuende Person leistet keine Hilfe bei der Lagerung *

Gewicht der zu betreuenden Person (kg)

Größe der zu betreuenden Person (cm)

palliative Pflege und Betreuung *

Nein

Bewegung

Stehen:

sicher

unsicher

gar nicht

Gehen:

sicher

unsicher

gar nicht

die zu betreuende Person leistet Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

die zu betreuende Person leistet keine Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

Körperpflege

	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Gesicht	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Oberkörper	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Unterkörper	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Intimbereich	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Baden/Duschen	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
An-/Auskleiden	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig

Inkontinenz und Toilettengang

	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Toilettengang	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig

Bei der zu betreuenden Person besteht eine

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme

	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Essen	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Trinken	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig

Auf ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme muss geachtet werden

Nein ja, trinken ja, essen

Besonderheiten bei Diät

diabetikergeeignete Kost

Schonkost

pürierte Kost

kohlenhydratreduzierte Kost

vegetarische Kost

Ein- und Durchschlafen

Die zu betreuende Person wacht nachts auf

ca. 1 mal ca. 2 mal * 3 mal und mehr *

Nein

Notwendige Hilfen in der Nacht

Keine

Windel/Einlagenwechsel

Toilettengang

Beruhigen

Orientierungshilfe (z.B. Bett finden)

Nachtmahlzeiten

Sonstiges

* Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.

Soziale Bereiche des Lebens

Regelmäßige Besuche von Freunden/Familie/Nachbarn

Ja Nein

Teilnahme an Seniorenkreisen o.Ä.

Ja Nein

Kirchenbesuche

Ja Nein

Friedhofsbesuche

Ja Nein

allgemeine Hilfsmittel

	vorhanden	folgt
Hörgeräte	vorhanden	folgt
Brille	vorhanden	folgt
Zahnprothese	vorhanden	folgt
Demenzfußmatte	vorhanden	folgt
Hausnotruf/Sturzsensor	vorhanden	folgt
Funkschelle	vorhanden	folgt
Greifarm/Greifhilfe	vorhanden	folgt

Hilfsmittel für Mobilisation

	vorhanden	folgt
Rollator	vorhanden	folgt
Rollstuhl	vorhanden	folgt
Gehbock	vorhanden	folgt
Gehstock	vorhanden	folgt
Sessel mit Aufstehhilfe	vorhanden	folgt
Scala Mobil	vorhanden	folgt
Unterarm-Gehstütze	vorhanden	folgt
Treppenlift	vorhanden	folgt

Orthese (Art)

Prothese (Art)

Hilfsmittel für Bettlägerigkeit

	vorhanden	folgt
Pflegebett	vorhanden	folgt
Anti-Dekubitus-Matratze	vorhanden	folgt
Drehteller/Umsetzhilfe	vorhanden	folgt
Patientenlift	vorhanden	folgt
Stützkissen	vorhanden	folgt

Anderes

Hilfsmittel für die Körperpflege

	vorhanden	folgt
behindertengerechtes Bad mit Dusche	vorhanden	folgt
Duschsitz	vorhanden	folgt
mobiler Duschstuhl	vorhanden	folgt
Badewannenlift/Badewannenbrett	vorhanden	folgt
Haltegriffe Dusche/WC	vorhanden	folgt

Hilfsmittel für Ausscheidungen und Toilettengang

	vorhanden	folgt
Windel/Einlagen	vorhanden	folgt
Toilettenstuhl	vorhanden	folgt
Urinflasche	vorhanden	folgt
Bettpfanne	vorhanden	folgt
Toilettensitz-Erhöhung	vorhanden	folgt
Stoma	vorhanden	folgt
Urinkatheter	vorhanden	folgt

Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme

	vorhanden	folgt
PEG-Sonde inkl. Sondernahrung	vorhanden	folgt
Schnabeltasse	vorhanden	folgt
ergonomisches Besteck u. Geschirr	vorhanden	folgt

Persönliche und hauswirtschaftliche Leistungen

Haustierversorgung

(Zusatzkosten 50,00 EUR/Monat pauschal)

zu versorgende Haustiere: Katze Hund

Sonstige

Nein

Betreuungssituation der zweiten pflegebedürftigen Person

Es besteht bereits eine Einstufung in

Pflegegrad 1 (Pflegegeld 0,00 €)

Pflegegrad 2 (Pflegegeld 316,00 €)

Pflegegrad 3 (Pflegegeld 545,00 €)

Pflegegrad 4 (Pflegegeld 728,00 €)

Pflegegrad 5 (Pflegegeld 901,00 €)

Einstufung bzw. Höherstufung wurde beantragt

Ergänzend zu einer 24-Stunden-Betreuung soll der Pflegedienst folgende Leistungen übernehmen:

Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:

Demenz * / Alzheimer * - Krankheitssymptome:

Kurzzeitgedächtnis

motorische Unruhe

Desorientierung

Aggressionen

Hinlauftendenzen

andere Symptome

Parkinson *

fortgeschritten

beginnend

mit strengem Medikationsplan

Zusatzinformationen

Polyneuropathie *

fortgeschritten

beginnend

kurze Symptombeschreibung

Ansteckende Erkrankungen *

MRSA

Herpes Zoster

Hautpilz

HIV

Hepatitis B/C

ESBL

Sonstige

Meldepflichtige Erkrankungen in der kürzeren Vergangenheit (z.B. Krätze)

welche?

Nein

Zustand nach Amputation

Zeitpunkt der Amputation

Jahr?

Zusatzinformationen

Krebserkrankungen

Zeitpunkt des letzten Ausbruchs

Jahr?

Art der Krebserkrankung

akuter Zustand mit:

Chemotherapie Strahlentherapie unbehandelt

Zustand nach Schlaganfall

Zeitpunkt des letzten Schlaganfalls

Jahr?

Lähmung re. (mit Restbewegung)

Lähmung re. (ohne Restbewegung) *

Lähmung li. (mit Restbewegung) *

Lähmung li. (ohne Restbewegung) *

Sprachstörungen

Schluckbeschwerden

Atembeschwerden

Zusatzinformationen

Akuter Zustand nach Sturz

Mit Folge von Fraktur/en

Mit Folge von Prellung/en

betroffene/s Körperteil/e

Bettlägerigkeit vorübergehend *

Mobilisation notwendig

Kontrakturenprophylaxe

Dekubitusprophylaxe (regelmäßige Lagerung)

Pneumonieprophylaxe

die zu betreuende Person leistet Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

die zu betreuende Person leistet keine Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

Bettlägerigkeit dauerhaft *

Mobilisation nicht notwendig

Kontrakturenprophylaxe

Dekubitusprophylaxe (regelmäßige Lagerung)

Pneumonieprophylaxe

die zu betreuende Person leistet Hilfe bei der Lagerung

die zu betreuende Person leistet keine Hilfe bei der Lagerung *

Gewicht der zu betreuenden Person (kg)

Größe der zu betreuenden Person (cm)

palliative Pflege und Betreuung *

Nein

Bewegung

Stehen:

sicher

unsicher

gar nicht

Gehen:

sicher

unsicher

gar nicht

die zu betreuende Person leistet Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

die zu betreuende Person leistet keine Hilfe beim Aufstehen/Hinsetzen

Körperpflege

	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Gesicht	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Oberkörper	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Unterkörper	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Intimbereich	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Baden/Duschen	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
An-/Auskleiden	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig

Inkontinenz und Toilettengang

	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Toilettengang	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig

Bei der zu betreuenden Person besteht eine

Urininkontinenz

Stuhlinkontinenz

Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme

	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Essen	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig
Trinken	selbstständig	bedingt selbstständig	unselbstständig

Auf ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme muss geachtet werden

Nein ja, trinken ja, essen

Besonderheiten bei Diät

diabetikergeeignete Kost

Schonkost

pürierte Kost

kohlenhydratreduzierte Kost

vegetarische Kost

Ein- und Durchschlafen

Die zu betreuende Person wacht nachts auf

ca. 1 mal ca. 2 mal * 3 mal und mehr *

Nein

Notwendige Hilfen in der Nacht

Keine

Windel/Einlagenwechsel

Toilettengang

Beruhigen

Orientierungshilfe (z.B. Bett finden)

Nachtmahlzeiten

Sonstiges

* Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.

Soziale Bereiche des Lebens

Regelmäßige Besuche von Freunden/Familie/Nachbarn

Ja Nein

Teilnahme an Seniorenkreisen o.Ä.

Ja Nein

Kirchenbesuche

Ja Nein

Friedhofsbesuche

Ja Nein

allgemeine Hilfsmittel

	vorhanden	folgt
Hörgeräte	vorhanden	folgt
Brille	vorhanden	folgt
Zahnprothese	vorhanden	folgt
Demenzfußmatte	vorhanden	folgt
Hausnotruf/Sturzsensor	vorhanden	folgt
Funkschelle	vorhanden	folgt
Greifarm/Greifhilfe	vorhanden	folgt

Hilfsmittel für Mobilisation

	vorhanden	folgt
Rollator	vorhanden	folgt
Rollstuhl	vorhanden	folgt
Gehbock	vorhanden	folgt
Gehstock	vorhanden	folgt
Sessel mit Aufstehhilfe	vorhanden	folgt
Scala Mobil	vorhanden	folgt
Unterarm-Gehstütze	vorhanden	folgt
Treppenlift	vorhanden	folgt

Orthese (Art)

Prothese (Art)

Hilfsmittel für Bettlägerigkeit

	vorhanden	folgt
Pflegebett	vorhanden	folgt
Anti-Dekubitus-Matratze	vorhanden	folgt
Drehteller/Umsetzhilfe	vorhanden	folgt
Patientenlift	vorhanden	folgt
Stützkissen	vorhanden	folgt

Anderes

Hilfsmittel für die Körperpflege

	vorhanden	folgt
behindertengerechtes Bad mit Dusche	vorhanden	folgt
Duschsitz	vorhanden	folgt
mobiler Duschstuhl	vorhanden	folgt
Badewannenlift/Badewannenbrett	vorhanden	folgt
Haltegriffe Dusche/WC	vorhanden	folgt

Hilfsmittel für Ausscheidungen und Toilettengang

	vorhanden	folgt
Windel/Einlagen	vorhanden	folgt
Toilettenstuhl	vorhanden	folgt
Urinflasche	vorhanden	folgt
Bettpfanne	vorhanden	folgt
Toilettensitz-Erhöhung	vorhanden	folgt
Stoma	vorhanden	folgt
Urinkatheter	vorhanden	folgt

Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme

	vorhanden	folgt
PEG-Sonde inkl. Sondernahrung	vorhanden	folgt
Schnabeltasse	vorhanden	folgt
ergonomisches Besteck u. Geschirr	vorhanden	folgt

Anforderungsprofil der Alltagshilfe

Die Betreuung sollte übernommen werden durch:

eine Frau

einen Mann

nicht relevant

Raucher/In (nur draußen)

Nichtraucher/In

Die Alltagshilfe benötigt eine gültige Fahrerlaubnis

(Zusatzkosten 100,00 EUR/Monat pauschal)

Mindestalter der Alltagshilfe

Höchstalter der Alltagshilfe

Die Alltagshilfe sollte über die folgenden Sprachkenntnisse verfügen:

Deutsch

Englisch

andere:

Ausreichende Sprachkenntnisse

Entspricht Sprachniveau A1 u. A2 (GER) – begrenzter Wortschatz / verstehen und verwenden einfacher Sätze

Gute Sprachkenntnisse

(Verfügbarkeit vorausgesetzt, Tagessatz zzgl. 5,00 EUR pro Kalendertag)

Entspricht Sprachniveau B1 (GER) – äußern über vertraute Themen und im eigenen Spezialgebiet

Sehr gute Sprachkenntnisse

(Verfügbarkeit vorausgesetzt, Tagessatz zzgl. 10,00 EUR pro Kalendertag)

Entspricht Sprachniveau B2 u. C1 (GER) – fließende, schnelle u. fast fehlerfreie Verständigung mit breitem Spektrum

Gegebenheiten vor Ort und Wohnumfeld

Die Betreuung erfolgt in

einem Einfamilienhaus

einem Mehrfamilienhaus

einem Wohnblock

Haus/Wohnung liegen

in der Stadt

in einem Vorort

in einem Dorf

Die Räumlichkeiten der zu betreuenden Person/en sind barrierefrei eingerichtet

Das Haus verfügt über einen Aufzug

Es ist ein Balkon/eine Terrasse vorhanden

Einkaufsmöglichkeiten

Die Einkaufsmöglichkeiten sind nah gelegen und können zu Fuß erreicht werden

Die Einkaufsmöglichkeiten sind weiter entfernt und müssen von der Alltagshilfe

Mit Bus/Bahn erledigt werden

Mit dem Fahrrad getätigt werden

Mit einem zur Verfügung gestellten Auto erledigt werden

Marke

Normalschaltung

Automatikschaltung

Die Einkäufe werden grundsätzlich durch Angehörige erledigt

Unterbringung der Alltagshilfe

Souterrain

Appartement

Zimmer

Ausstattung

Tageslichtfenster

Bett

Kleiderschrank

W-LAN

Tisch

TV-Gerät

Radio

eigenes Bad

Freizeit der Alltagshilfe

Der Alltagshilfe ist eine wöchentliche Freizeit von mindestens 14 Stunden

gewährleistet, die sich wie folgt gestaltet

nicht gewährleistet und wird mit 10,00 EUR pro Tag ohne Pause vergütet

Während der Freizeit der Alltagshilfe ist die Versorgung der zu betreuenden Person

gewährleistet

nicht gewährleistet. Die zu betreuende Person kann aber problemlos alleine bleiben

Zusätzlich stehen der Alltagshilfe für Ihre Freizeit zur Verfügung:

Fahrrad

Auto

Arbeitsmittel

Alle erforderlichen Arbeitsmittel, inkl. Einweghandschuhen, Desinfektionsmittel und Mundschutzmasken, die zur Leistungserbringung erforderlich sind, sind am Einsatzort der Alltagshilfe in ausreichender Anzahl vorhanden.

Sonstige wichtige Informationen

Einverständniserklärung

Ich stimme der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten durch die SeniorenService Goldener Herbst GmbH & Co. KG zum Zweck der Suche und Vorstellung eines geeigneten Dienstleisters zur Erbringung von Betreuungsleistungen für die von mir genannte/n Betreuungsperson/en zu und erkläre mich mit der Zusendung von Angeboten per Post, E-Mail und der telefonischen Kontaktaufnahme/Beratung einverstanden.

Ich bin einverstanden, dass meine und die des Betreuungsbedürftigen, personenbezogenen Daten zur Kontaktaufnahme für ein kostenloses Beratungsgespräch und die Angebotserstellung verarbeitet werden.

Ich versichere, dass alle von mir gemachten Angaben korrekt, vollständig und richtig sind. Unvollständige oder unrichtige Angaben können ggf. zu Mehrkosten führen.

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