Kundenfragebogen | SeniorenService Goldener Herbst

SeniorenService Goldener Herbst GmbH & Co. KG - Online Fragebogen

Kundenfragebogen

Name, Vorname:*

Anschrift:

PLZ/Ort:

Mobil:

Telefon geschäftlich:

E-Mail:*

Wann soll die Betreuungsübernahme nach Möglichkeit erfolgen?

Berechtigung*

Ich bin zur Weitergabe der vorgenannten Daten berechtigt/bevollmächtigt.

Einverständnis:*

Ich willige in die Verarbeitung der personenbezogenen Daten, einschließlich besonderer Kategorien der personenbezogenen Daten, zu Zwecken der vorvertraglichen Bearbeitung meiner Anfrage ein.

Tagessatz der Alltagshilfe gemäß Informationsmappe / Homepage

Gemäß dem Informationsmaterial des SeniorenService Goldener Herbst trifft auf die zu betreuende Person die folgende Tagessatz-Kategorie zu:*

Kategorie A – Tagessatz 50,00 EUR (1 Person im Haushalt und hilfebedürftig)

Kategorie B – Tagessatz 55,00 EUR (2 Personen Im Haushalt, davon eine hilfebedürftig)

Kategorie C – Tagessatz 60,00 EUR (2 Personen Im Haushalt, beide sind hilfebedürftig)

Im Haushalt der zu betreuenden Person leben zuversorgende Tiere:

nein

ja, es müssen Tiere von der Alltagshilfe versorgt werden (Zusatzkosten 50,00 EUR/Monat pauschal pro Tier)

Fahrerlaubnis:

Die Alltagshilfe benötigt eine gültige Fahrerlaubnis (Zusatzkosten 100,00 EUR/Monat pauschal)

Die Betreuung sollte übernommen werden durch:

eine Frau

einen Mann

Die Alltagshilfe sollte über die folgenden Deutschkenntnisse verfügen:

Grundkenntnisse (entspricht Sprachniveau A1) - Die Alltagshilfen verfügen über einen bestimmten und begrenzten Wortschatz aus einzelnen Nominativen und Verben und bemühen sich um eine ausreichende Verständigung. Die Verständigung basiert auf Erfahrungen und logischem Denken.

Befriedigende Deutschkenntnisse (entspricht Sprachniveau A2) - Die Alltagshilfen können vertraute, alltägliche Ausdrücke und ganz einfache Sätze verstehen und verwenden, sowie sich in einfachen, routinemäßigen Situationen verständigen, in denen es um einen direkten Austausch von Informationen über alltägliche und geläufige Dinge geht.

Gute Deutschkenntnisse (entspricht Sprachniveau B1) - (Verfügbarkeit vorausgesetzt, Tagessatz zzgl. 5,00 EUR pro Kalendertag) - Neben den oben erwähnten Kenntnissen können sie sich verstehbar und zusammenhängend über vertraute Themen äußern, über Erfahrungen und Ereignisse berichten, sowie im eigenen Spezialgebiet verständigen.

Sehr gute Deutschkennnisse (entspricht Sprachniveau B2 und C1) - (Verfügbarkeit vorausgesetzt, Tagessatz zzgl. 10,00 EUR pro Kalendertag) - Die Alltagshilfen sprechen fließend, schnell und fast fehlerlos, haben kaum bis keine Probleme mit der Anwendung grammatikalischer Regeln. Ein normales Gespräch mit Muttersprachlern ist auf beiden Seiten ohne Anstrengungen möglich und kann ein breites Themenspektrum umfassen.

Tipp: Bei der Beurteilung der Deutschkenntnisse orientieren wir uns in etwa an dem Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmen für Sprachen (GER)

Freizeit der Alltagshilfe

Der Alltagshilfe ist eine wöchentliche Freizeit von mindestens 14 Stunden:

gewährleistet

nicht gewährleistet, und wird mit 10,00 EUR pro Tag ohne Pause vergütet

Betreuungssituation der ersten zu betreuenden Person

Es besteht bereits Einstufung in:

Pflegegrad 1 (Pflegegeld: 0,00€)

Pflegegrad 2* (316,00€)

Pflegegrad 3* (545,00€)

Pflegegrad 4* (728,00€)

Pflegegrad 5* (901,00€)

Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:

Demenz

Parkinson

Multiple Sklerose

Polyneuropathie

Arthrose

Asthma

Rheuma

Osteoporose

Diabetes Mellitus (I/II):

Insulinpflichtig

nur medikamentös

Nierenerkrankung:

Dialysepatient

nur medikamentös

Herzerkrankung:

Marcumar

ASS

Gefäßerkrankung:

arteriell

venös

Zustand nach dem Schlaganfall:

Lähmung re. (mit Restbewegung)

Lähmung li. (mit Restbewegung)

Lähmung re. (ohne Restbewegung)*

Lähmung li. (ohne Restbewegung)*

Sprachstörungen

Schluckbeschwerden

Atembeschwerden

Sterbebegleitung / Bettlägerigkeit:

Sterbebegleitung*

Bettlägerigkeit*

die zu betreuende Person leistet Hilfestellung bei der Lagerung

die zu betreuende Person leistet keine Hilfestellung bei der Lagerung

Kontrakturen:

Druckstellen (Dekubitus):

Stehen:

sicher

unsicher

gar nicht

Gehen:

sicher

unsicher

gar nicht

Stehen/Gehen

die zu betreuende Person leistet Hilfestellung beim Aufstehen

die zu betreuende Person leistet keine Hilfestellung beim Aufstehen*

Wie groß und viel wiegt die zu betreuende Person ca.?

Eine zusammenhängende Nachtruhe von mindestens fünf Stunden für die Betreuungskraft:

ist gewährleistet

ist nicht gewährleistet

Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.

Betreuungssituation der zweiten zu betreuenden Person

Es besteht bereits Einstufung in:

Pflegegrad 1 (Pflegegeld: 0,00€)

Pflegegrad 2* (316,00€)

Pflegegrad 3* (545,00€)

Pflegegrad 4* (728,00€)

Pflegegrad 5* (901,00€)

Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:

Demenz

Parkinson

Multiple Sklerose

Polyneuropathie

Arthrose

Asthma

Rheuma

Osteoporose

Diabetes Mellitus (I/II):

Insulinpflichtig

nur medikamentös

Nierenerkrankung:

Dialysepatient

nur medikamentös

Herzerkrankung:

Marcumar

ASS

Gefäßerkrankung:

arteriell

venös

Zustand nach dem Schlaganfall:

Lähmung re. (mit Restbewegung)

Lähmung li. (mit Restbewegung)

Lähmung re. (ohne Restbewegung)*

Lähmung li. (ohne Restbewegung)*

Sprachstörungen

Schluckbeschwerden

Atembeschwerden

Sterbebegleitung / Bettlägerigkeit:

Sterbebegleitung*

Bettlägerigkeit*

die zu betreuende Person leistet Hilfestellung bei der Lagerung

die zu betreuende Person leistet keine Hilfestellung bei der Lagerung

Kontrakturen:

Druckstellen (Dekubitus):

Stehen:

sicher

unsicher

gar nicht

Gehen:

sicher

unsicher

gar nicht

Stehen/Gehen

die zu betreuende Person leistet Hilfestellung beim Aufstehen

die zu betreuende Person leistet keine Hilfestellung beim Aufstehen*

Wie groß und viel wiegt die zu betreuende Person ca.?

Eine zusammenhängende Nachtruhe von mindestens fünf Stunden für die Betreuungskraft:

ist gewährleistet

ist nicht gewährleistet

Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

durch private Empfehlung von:

durch das Internet:

durch Annoncen in Zeitungen wie z.B:

durch die Empfehlung meines Arztes/Pflegedienstes:

Bitte dieses Feld NICHT ausfüllen!

Köln, DE

Dortmund, DE

Frankfurt, DE

Angebot anfordern

SeniorenService Goldener Herbst GmbH & Co. KG - Online Fragebogen