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Kundenfragebogen zur Ermittlung des Pflegebedarfs

Die Betreuungsübernahme soll nach Möglichkeit erfolgen:*
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Basis-Tagessatz

Gemäß dem Informationsmaterial des SeniorenService Goldener Herbst trifft auf die zu betreuende Person/Personen die folgendes Basis-Tagessatz-Kategorie zu:
* Tipp: Individualangebot zum Einsatz von zwei Betreuungskräften gleichzeitig aufgrund großer psychischer/physischer Belastungen.
Im Haushalt des/der Pflegebedürftigen lebt/leben folgende, weitere Person/Personen *
* sofern zusätzliche Personen hauswirtschaftlich mitversorgt werden müssen, erhöht sich der Basis-Tagessatz der Betreuungskraft um 5,00 EUR je Person.

Betreuungssituation der ersten pflegebedürftigen Person

Es besteht bereits eine Einstufung in

(Pflegegeld 0,00 €)
(Pflegegeld 316,00 €)
(Pflegegeld 545,00 €)
(Pflegegeld 728,00 €)
(Pflegegeld 901,00 €)
Tipp: Das Pflegegeld wird Ihnen immer dann in voller Höhe ausbezahlt, wenn Sie für die Grundpflege keinen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Die Grundpflege der zu betreuenden Person kann von der Betreuungskraft übernommen werden und wird im mit ihr zu schließenden Dienstleistungsvertrag schriftlich festgehalten.
Ergänzend zu einer 24-Stunden-Betreuung soll der Pflegedienst folgende Leistungen übernehmen:
Tätigkeiten aus diesem Bereich dürfen nicht von einer Betreuungskraft übernommen werden!
Tätigkeiten aus dem Bereich dürfen von einer Betreuungskraft übernommen werden!
Zusätzlich wird ebenfalls eingesetzt:
Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:
Demenz * / Alzheimer * - Krankheitssymptome:
Parkinson *
Polyneuropathie *
Ansteckende Erkrankungen *
Meldepflichtige Erkrankungen in der kürzeren Vergangenheit (z.B. Krätze)
Zustand nach Amputation
Krebserkrankungen
Zustand nach Schlaganfall
Akuter Zustand nach Sturz
Bettlägerigkeit vorübergehend *
Mobilisation notwendig
Bettlägerigkeit dauerhaft *
Mobilisation nicht notwendig
palliative Pflege und Betreuung *
Bewegung
Körperpflege
selbstständig bedingt selbstständig unselbstständig
Gesicht
Oberkörper
Unterkörper
Intimbereich
Baden/Duschen
An-/Auskleiden
Inkontinenz und Toilettengang
selbstständig bedingt selbstständig unselbstständig
Toilettengang
Bei der zu betreuenden Person besteht eine
Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme
selbstständig bedingt selbstständig unselbstständig
Essen
Trinken
Besonderheiten bei Diät
Ein- und Durchschlafen

Die zu betreuende Person wacht nachts auf

Notwendige Hilfen in der Nacht
* Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.
Soziale Bereiche des Lebens
allgemeine Hilfsmittel
vorhanden folgt
Hörgeräte
Brille
Zahnprothese
Demenzfußmatte
Hausnotruf/Sturzsensor
Funkschelle
Greifarm/Greifhilfe
Hilfsmittel für Mobilisation
vorhanden folgt
Rollator
Rollstuhl
Gehbock
Gehstock
Sessel mit Aufstehhilfe
Scala Mobil
Unterarm-Gehstütze
Treppenlift
Hilfsmittel für Bettlägerigkeit
vorhanden folgt
Pflegebett
Anti-Dekubitus-Matratze
Drehteller/Umsetzhilfe
Patientenlift
Stützkissen
Hilfsmittel für die Körperpflege
vorhanden folgt
behindertengerechtes Bad mit Dusche
Duschsitz
mobiler Duschstuhl
Badewannenlift/Badewannenbrett
Haltegriffe Dusche/WC
Hilfsmittel für Ausscheidungen und Toilettengang
vorhanden folgt
Windel/Einlagen
Toilettenstuhl
Urinflasche
Bettpfanne
Toilettensitz-Erhöhung
Stoma
Urinkatheter
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme
vorhanden folgt
PEG-Sonde inkl. Sondernahrung
Schnabeltasse
ergonomisches Besteck u. Geschirr
Persönliche und hauswirtschaftliche Leistungen

Haustierversorgung

(Zusatzkosten 50,00 EUR/Monat pauschal)

Betreuungssituation der zweiten pflegebedürftigen Person

Es besteht bereits eine Einstufung in

(Pflegegeld 0,00 €)
(Pflegegeld 316,00 €)
(Pflegegeld 545,00 €)
(Pflegegeld 728,00 €)
(Pflegegeld 901,00 €)
Tipp: Das Pflegegeld wird Ihnen immer dann in voller Höhe ausbezahlt, wenn Sie für die Grundpflege keinen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Die Grundpflege der zu betreuenden Person kann von der Betreuungskraft übernommen werden und wird im mit ihr zu schließenden Dienstleistungsvertrag schriftlich festgehalten.
Ergänzend zu einer 24-Stunden-Betreuung soll der Pflegedienst folgende Leistungen übernehmen:
Tätigkeiten aus diesem Bereich dürfen nicht von einer Betreuungskraft übernommen werden!
Tätigkeiten aus dem Bereich dürfen von einer Betreuungskraft übernommen werden!
Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:
Demenz * / Alzheimer * - Krankheitssymptome:
Parkinson *
Polyneuropathie *
Ansteckende Erkrankungen *
Meldepflichtige Erkrankungen in der kürzeren Vergangenheit (z.B. Krätze)
Zustand nach Amputation
Krebserkrankungen
Zustand nach Schlaganfall
Akuter Zustand nach Sturz
Bettlägerigkeit vorübergehend *
Mobilisation notwendig
Bettlägerigkeit dauerhaft *
Mobilisation nicht notwendig
palliative Pflege und Betreuung *
Bewegung
Körperpflege
selbstständig bedingt selbstständig unselbstständig
Gesicht
Oberkörper
Unterkörper
Intimbereich
Baden/Duschen
An-/Auskleiden
Inkontinenz und Toilettengang
selbstständig bedingt selbstständig unselbstständig
Toilettengang
Bei der zu betreuenden Person besteht eine
Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme
selbstständig bedingt selbstständig unselbstständig
Essen
Trinken
Besonderheiten bei Diät
Ein- und Durchschlafen

Die zu betreuende Person wacht nachts auf

Notwendige Hilfen in der Nacht
* Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.
Soziale Bereiche des Lebens
allgemeine Hilfsmittel
vorhanden folgt
Hörgeräte
Brille
Zahnprothese
Demenzfußmatte
Hausnotruf/Sturzsensor
Funkschelle
Greifarm/Greifhilfe
Hilfsmittel für Mobilisation
vorhanden folgt
Rollator
Rollstuhl
Gehbock
Gehstock
Sessel mit Aufstehhilfe
Scala Mobil
Unterarm-Gehstütze
Treppenlift
Hilfsmittel für Bettlägerigkeit
vorhanden folgt
Pflegebett
Anti-Dekubitus-Matratze
Drehteller/Umsetzhilfe
Patientenlift
Stützkissen
Hilfsmittel für die Körperpflege
vorhanden folgt
behindertengerechtes Bad mit Dusche
Duschsitz
mobiler Duschstuhl
Badewannenlift/Badewannenbrett
Haltegriffe Dusche/WC
Hilfsmittel für Ausscheidungen und Toilettengang
vorhanden folgt
Windel/Einlagen
Toilettenstuhl
Urinflasche
Bettpfanne
Toilettensitz-Erhöhung
Stoma
Urinkatheter
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme
vorhanden folgt
PEG-Sonde inkl. Sondernahrung
Schnabeltasse
ergonomisches Besteck u. Geschirr
Persönliche und hauswirtschaftliche Leistungen

Haustierversorgung

(Zusatzkosten 50,00 EUR/Monat pauschal)
Anforderungsprofil der Alltagshilfe

(Zusatzkosten 100,00 EUR/Monat pauschal)

Entspricht Sprachniveau A1 u. A2 (GER) – begrenzter Wortschatz / verstehen und verwenden einfacher Sätze

(Verfügbarkeit vorausgesetzt, Tagessatz zzgl. 5,00 EUR pro Kalendertag)

Entspricht Sprachniveau B1 (GER) – äußern über vertraute Themen und im eigenen Spezialgebiet

(Verfügbarkeit vorausgesetzt, Tagessatz zzgl. 10,00 EUR pro Kalendertag)

Entspricht Sprachniveau B2 u. C1 (GER) – fließende, schnelle u. fast fehlerfreie Verständigung mit breitem Spektrum

Gegebenheiten vor Ort und Wohnumfeld
Einkaufsmöglichkeiten
Unterbringung der Alltagshilfe
Ausstattung
Freizeit der Alltagshilfe
Arbeitsmittel
Sonstige wichtige Informationen
Einverständniserklärung
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