Köln

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51147 Köln
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Stralsunder Str. 1
44135 Dortmund
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Öffnungszeiten:
Mo - Fr 9.00 - 17.00 Uhr
12.00 - 13.00 Uhr Pause

Notfallnummer: 0176 615 384 55

Mo - Fr: 17.00 - 20.00 Uhr
Wochenende 09.00 - 20.00 Uhr

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Kundenfragebogen zur Ermittlung des Pflegebedarfs

Die Betreuungsübernahme soll nach Möglichkeit erfolgen:*
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Basis-Tagessatz

Gemäß dem Informationsmaterial des SeniorenService Goldener Herbst trifft auf die zu betreuende Person/Personen die folgendes Basis-Tagessatz-Kategorie zu:
* Tipp: Individualangebot zum Einsatz von zwei Betreuungskräften gleichzeitig aufgrund großer psychischer/physischer Belastungen.
Im Haushalt des/der Pflegebedürftigen lebt/leben folgende, weitere Person/Personen *
sofern zusätzliche Personen hauswirtschaftlich mitversorgt werden müssen, erhöht sich der Basis-Tagessatz der Betreuungskraft um 5,00 EUR je Person.

Betreuungssituation der ersten pflegebedürftigen Person

Es besteht bereits eine Einstufung in

Pflegegeld 0,00 €
Pflegegeld 316,00 €
Pflegegeld 545,00 €
Pflegegeld 728,00 €
Pflegegeld 901,00 €
Tipp: Das Pflegegeld wird Ihnen immer dann in voller Höhe ausbezahlt, wenn Sie für die Grundpflege keinen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Die Grundpflege der zu betreuenden Person kann von der Betreuungskraft übernommen werden und wird im mit ihr zu schließenden Dienstleistungsvertrag schriftlich festgehalten.
Ergänzend zu einer 24-Stunden-Betreuung wird ebenfalls eingesetzt:
Der Pflegedienst übernimmt folgende Leistungen:
Tipp: Tätigkeiten aus dem Bereich Behandlungspflege dürfen nicht von einer Betreuungskraft übernommen werden!
Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:
Demenz * / Alzheimer * - Krankheitssymptome:
Parkinson *
Polyneuropathie *
Ansteckende Erkrankungen *
Meldepflichtige Erkrankungen in der kürzeren Vergangenheit (z.B. Krätze)
Zustand nach Schlaganfall
Zustand nach Amputation
Krebserkrankungen
Akuter Zustand nach Sturz
Bettlägerigkeit dauerhaft *
Mobilisation nicht notwendig
Bettlägerigkeit temporär *
Mobilisation notwendig
Hilfsmittel für Bettlägerigkeit
Bewegung
Vorhandene Hilfsmittel für Mobilisation
Körperpflege
selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig
Gesicht
Oberkörper
Unterkörper
Intimbereich
Baden/Duschen
An-/Auskleiden
Hilfsmittel für die Körperpflege
Ausscheidungen und Toilettengang
selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig
Ausscheidungen
Toilettengang
Hilfsmittel für Ausscheidungen und Toilettengang
Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme
selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig
Essen
Trinken
Besonderheiten bei Diät
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme
Ein- und Durchschlafen

Die zu betreuende Person steht nachts auf

Notwendige Hilfen in der Nacht
* Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.
Soziale Bereiche des Lebens
Persönliche und hauswirtschaftliche Leistungen

Haustierversorgung

(Zusatzkosten 50,00 EUR/Monat pauschal)

Betreuungssituation der zweiten pflegebedürftigen Person

Es besteht bereits eine Einstufung in

Pflegegeld 0,00 €
Pflegegeld 316,00 €
Pflegegeld 545,00 €
Pflegegeld 728,00 €
Pflegegeld 901,00 €
Tipp: Das Pflegegeld wird Ihnen immer dann in voller Höhe ausbezahlt, wenn Sie für die Grundpflege keinen ambulanten Pflegedienst beauftragen. Die Grundpflege der zu betreuenden Person kann von der Betreuungskraft übernommen werden und wird im mit ihr zu schließenden Dienstleistungsvertrag schriftlich festgehalten.
Ergänzend zu einer 24-Stunden-Betreuung wird ebenfalls eingesetzt:
Der Pflegedienst übernimmt folgende Leistungen:
Tipp: Tätigkeiten aus dem Bereich Behandlungspflege dürfen nicht von einer Betreuungskraft übernommen werden!
Die zu betreuende Person leidet unter den nachfolgenden Erkrankungen:
Demenz * / Alzheimer * - Krankheitssymptome:
Parkinson *
Polyneuropathie *
Ansteckende Erkrankungen *
Meldepflichtige Erkrankungen in der kürzeren Vergangenheit (z.B. Krätze)
Zustand nach Schlaganfall
Zustand nach Amputation
Krebserkrankungen
Akuter Zustand nach Sturz
Bettlägerigkeit dauerhaft *
Mobilisation nicht notwendig
Bettlägerigkeit temporär *
Mobilisation notwendig
Hilfsmittel für Bettlägerigkeit
Bewegung
Vorhandene Hilfsmittel für Mobilisation
Körperpflege
selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig
Gesicht
Oberkörper
Unterkörper
Intimbereich
Baden/Duschen
An-/Auskleiden
Hilfsmittel für die Körperpflege
Ausscheidungen und Toilettengang
selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig
Ausscheidungen
Toilettengang
Hilfsmittel für Ausscheidungen und Toilettengang
Nahrungs- u. Flüssigkeitsaufnahme
selbstständig bedingt selbstständig teilweise unselbstständig unselbstständig
Essen
Trinken
Besonderheiten bei Diät
Hilfsmittel für die Nahrungsaufnahme
Ein- und Durchschlafen

Die zu betreuende Person steht nachts auf

Notwendige Hilfen in der Nacht
* Tipp: Sollte die Nachtruhe nicht gewährleistet sein, so wird eine Erschwerniszulage von 10,00 EUR pro fehlende Nachtruhe von der Betreuungskraft erhoben.
Soziale Bereiche des Lebens
Persönliche und hauswirtschaftliche Leistungen

Haustierversorgung

(Zusatzkosten 50,00 EUR/Monat pauschal)
Anforderungsprofil der Alltagshilfe

(Zusatzkosten 100,00 EUR/Monat pauschal)

Entspricht Sprachniveau A1 u. A2 (GER) – begrenzter Wortschatz / verstehen und verwenden einfacher Sätze

Entspricht Sprachniveau B1 (GER) – äußern über vertraute Themen und im eigenen Spezialgebiet

(Verfügbarkeit vorausgesetzt, Tagessatz zzgl. 10,00 EUR pro Kalendertag)

Entspricht Sprachniveau B2 u. C1 (GER) – fließende, schnelle u. fast fehlerfreie Verständigung mit breitem Spektrum

Gegebenheiten vor Ort und Wohnumfeld
Einkaufsmöglichkeiten
Ansprechpartner
Unterbringung der Alltagshilfe
Ausstattung des Zimmers
Freizeit der Alltagshilfe
Arbeitsmittel
Sonstige wichtige Informationen
Einverständniserklärung
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